ご面倒ですが、以下の記入欄に全て記入の上、画面下の送信ボタンをクリックしてください。
申込みフォーム
お客様名
(姓)
(名)
お客様名(ふりがな)
(姓)
(名)
※全角かな入力
勤務先名
勤務先住所
〒
TEL:
FAX:
ご自宅住所
〒
TEL:
FAX:
ご連絡先メールアドレス
予約確認票送付先
勤務先
自宅
その他
選択
1.FAX
2.メール
携帯電話台数
台
電圧変換機
必要
不要
出発日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
航空
便
帰国日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
航空
便
渡航国・地域名
※必須
(渡航国に適合する携帯電話をお届けします)
機器補償制度
申し込む
※電話機等の紛失、盗難等(
弁償金最高5万円
)に備える制度です。
選択
クレジットカード
銀行振込み
クレジットカード
個人
法人 ※お取扱は
JCB、AMEX、ダイナースカード
のみとなります。
カード選択
JCB
AMEX
ダイナース ※クレジットカード選択の場合のみ選択
カード利用通知請求書送付先
自宅
会社
カード番号
ex.)XXXX-XXXX-XXXX-XXXX
カード有効期限
ex.)XXXX年XX月
カード名義人
連絡先(電話番号)
ex.)XXX-XXXX-XXXX
本サービスの利用料金請求に関し、カード伝票にサインしない場合であっても有効な請求であることを承認します。
請求書送付先
〒
TEL:
機器送付先
〒
TEL:
備考
ご記入が終わりましたら下の送信ボタンをクリックしてください